▲题图来自pixabay作为一个妇产科医生，在妇科门诊和急诊最常见的病症就是痛经了。这种每个月都让人翻来覆去、焦虑不安的疼痛，不知道你是否也深受其害呢？其实痛经的时候，可不是只有喝红糖水和热敷这两种方法。今天，我就来和大家聊一聊关于痛经的那些事。文
梁银菁
痛经的定义和表现
据调查，全球50-90%的育龄妇女经历过痛经。痛经分为两类。一类是原发性痛经：是指经期反复出现下腹部痉挛痛，而没有明确的疾病可以解释这些症状。原发性痛经往往由于月经开始时，子宫内膜释放前列腺素，导致强烈的子宫收缩、引起子宫缺血，造成疼痛。还需考虑患者近期是否有性?为以及避孕措施类型，是否有性传播感染病史和盆腔炎性疾病史。第二类是继发性痛经：是指同样的症状由基础疾病所致，如?宫内膜异位症、?宫腺肌病和子宫肌瘤。随着年龄的增长，原发性痛经有改善的趋势。相比之下，继发性痛经往往较晚发生，随着时间的推移而恶化，并随着对症治疗或解决病因而改善。与痛经相关的风险因素包括年纪轻（特别是青少年）、吸烟、压力，原发性痛经表现出一些家族倾向。痛经的特征包括：时间：疼痛通常在月经前1-2天或月经出血时开始，然后在12-72小时逐渐减轻。疼痛是周期性的，在全部或部分月经周期均可出现，通常是痉挛和间歇性的强烈疼痛，但也可能是持续的钝性疼痛。位置：通常局限于下腹和耻骨上区域。疼痛通常在中线处最强烈，一些女性也可能有严重的背部和/或大腿疼痛。非中线疼痛，尤其是单侧疼痛，提示子宫异常或其他诊断。伴随疼痛的还有恶心、腹泻、疲劳、头痛和全身不适等其他症状。痛经按疼痛程度以及对生活的影响分4级：0级：疼痛轻微，不影响日常生活。1级：疼痛很少影响生活，止痛药很少使用。2级：疼痛中等程度，影响日常生活，止痛药可有效缓解。3级：生活明显受影响，止痛药无效，伴随头痛、乏力、呕吐、腹泻这些严重症状。这个级别的患者都应该接受妇科检查和/或盆腔超声检查，以排除继发性痛经。对痛经的诊断包括询问详细的病史和体格检查，以判断有无盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、或肌瘤等盆腔疾病。
痛经的治疗方式
非药物干预
痛经的治疗目标是充分缓解疼痛。对于那些明确只有月经期才承受腹部痉挛痛的原发性痛经的女性，可以先考虑非药物干预：锻炼和热敷下腹部。锻炼没想到吧？体育锻炼，有助于减轻痛经喔！还在等什么，喜欢久坐或者葛优躺的妹子，赶紧动起来吧。如果减肥不足以成为你运动的理由，痛经应该可以让你有运动的动力了。热敷热敷就不用多说了，随机试验显示，下腹部热敷可以有效缓解痛经，效果与布洛芬相当。尝试这样干预了1-2个月后，看看效果如何。如果症状明显改善，以后每次痛经都可以继续采取同样的措施。
一线药物治疗
如果效果不好，那不妨做个腹部彩超看看，是否存在?宫内膜异位症、?宫腺肌病或者子宫肌瘤。如果的确存在这些基础疾病，那么建议针对性地治疗。如果没有特殊发现，可以选择口服避孕药、非甾体类抗炎药NSAIDs、或者对乙酰氨基酚（扑热息痛）。服药时机建议是在你的第六感告诉自己快要来月经的时候，或者是姨妈刚驾到的时候，口服2-3天。如果?这些药物中的?种治疗2-3个?后仍没有缓解，可以?另?种药物治疗1个疗程。非甾体抗炎药NSAIDsNSAIDs主要包括芬那酸类（甲芬那酸、托芬那酸等）和苯丙酸衍?物（布洛芬、萘普?）。如果吃了布洛芬2-3个月都没什么效果，还可以尝试芬那酸类的药物，例如甲芬那酸，通常口服也是不超过3天。对乙酰氨基酚对于不能耐受NSAIDs（比如吃了这药胃肠道反应特别大）或者有NSAIDs禁忌症的女性，可以尝试口服对乙酰氨基酚，坚持3-4个月后，再看看疗效。如果效果好，以后就继续这么用。如果没有明显改善，那么就要开始权衡使用避孕药的利弊了。避孕药对于希望避孕的原发性痛经的女性，避孕药是比较合理的选项。避孕药有两种：雌孕激素合剂，单孕激素。如果患者存在使用雌激素的风险，那么就建议使用单一的孕激素。雌孕激素合剂为首选治疗方案，包括口服的片剂、阴道环，或者可反复循环的皮肤贴片。只要成分一样，根据目前的研究结果，给药方式不会显著影响疗效。
纯激素避孕药为次选治疗方案，其相关研究尚不如雌孕激素避孕药?泛，主要包括：
孕激素左炔诺孕酮成分的宫内节育器：此法对于确诊为子宫腺肌症的女性也是有效的。
注射用的醋酸甲羟孕酮：这里需要注意的是：约50%的使?者会在?药1年后由于?宫内膜萎缩?出现闭经。但是，停药后?育?的恢复可能比较慢，所以在接下来1-2年想怀孕的妹子应选择其他?法。
植入式避孕药：例如释放释放依托孕烯的单根避孕剂。
持续高剂量的孕激素疗法，例如醋酸甲羟孕酮/安宫*体酮。
这样再评估3-4个月，如果痛经的症状有一定程度的改善，可以尝试合并其他治疗方案（比如口服NSAIDs，或者对乙酰氨基酚），或者再同时加上非药物干预达3-4个月。总而言之，把手上有的枪都使了、使尽浑身解数，如果发现有效，那就继续。
如果没有改善，应该停用避孕药，除非患者认为继续使用避孕药有其他的收益。同时，我们就要考虑进一步的诊疗对于这种避孕药治疗无效的情况，可能就是子宫内膜异位症。那这时候怎么办呢？
二线治疗方式
我们会尝试经?神经电刺激TENS，可在前面所说的治疗的基础上加?这种?药物疗法。也可以把经?神经电刺激TENS和促性腺激素释放激素(GnRH)类似物结合起来。后者包括激动剂（如醋酸亮丙瑞林、那法瑞林、?舍瑞林）和拮抗剂（噁拉?利）。已证实这些药物能有效治疗?宫异位症相关的痛经，但对于??宫内膜异位症患者的效果尚不清楚。
腹腔镜及手术
腹腔镜检查如果拒绝上述治疗或接受NSAID和/或激素类避孕药治疗3-6个?未能充分缓解痛经，下?步就是建议采?腹腔镜检查。手术治疗那如果腹腔镜检查完，还是一无所获呢？对于那些月经量很?并且没有生育要求的患者，可选择?宫内膜去除术治疗。对已尝试所有治疗且已完成?育任务的患者，?宫切除术是根治性治疗。
支持性治疗
说完了锻炼、热敷、药物和手术，我们来聊一点特别的东西。行为咨询行为咨询包括基于脱敏的治疗、催眠治疗、表象训练，并结合?物反馈治疗、肌电训练、拉玛泽锻炼、放松训练。我的理解是：从心理层面，让痛经的女性转移注意力，用正面的意识去替换负面的潜意识。有些患者可能处于抑郁或者受虐待、有心理创伤的时期。这种心理引导可能很有效也很有必要。同时结合电刺激或者呼吸方法去放松身心。在锻炼和药物治疗的基础上，再加上行为咨询，后者真的是很不错的辅助手段呢。虽然，目前并没有?质量的证据?持或反对这些疗法。同样，饮食和维生素疗法的效用仅局限于少数小型研究，质量不高。其他验证无效或未经验证的治疗方式包括：神经切断术、芳香酶抑制剂、抗宫缩剂（?氧化氮、硝酸?油和钙通道阻滞剂）、磷酸二酯酶抑制剂、抗胆碱能药物，不推荐大家使用。
妇产科梁银菁医生
孕检咨询孕期化验报告解读运动饮食指导国际认证泌乳顾问/IBCLC编辑IApril
参考资料：
UpToDate-Dysmenorrheainadultwomen:Clinicalfeaturesanddiagnosis
UpToDate-成年女性痛经的治疗
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